质量月的自查报告

更新时间：2023-11-22 13:34:07 自查报告我要投稿

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质量月的自查报告

　　随着个人素质的提升，报告的使用频率呈上升趋势，不同的报告内容同样也是不同的。为了让您不再为写报告头疼，下面是小编收集整理的质量月的自查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。

质量月的自查报告

质量月的自查报告1

　　为贯彻x市社医字【20xx】29号文件精神，响应xx市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求；现就20xx年度自查结果作如下小结：

　　在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。

　　一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系

　　自我院成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及租住机构，成立了以xxx为组长、xxx为副组长的领导小组，并指定xxx为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规，医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

　　二、医疗保险门诊病历及处方管理

　　我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　　三、医疗保险住院制度

　　在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。

　　四、出入院标准

　　在出入院方面，一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。

　　五、特殊检查治疗

　　在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的`诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。

　　六、药品使用

　　在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例，坚决杜绝此类事件发生。

质量月的自查报告2

　　根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　（三）住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

　　2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

　　（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”

　　现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

　　（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　　（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的'一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习

　　计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

　　3、加强病案质量的管理。

　　开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

　　4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

　　（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

质量月的自查报告3

XX公司：

　　根据《XX水利工程质量监督管理站关于开展在建重点水利工程“质量月”活动通知》（质监20128号）的要求，我部组织工程参建各单位对XX枢纽工程质量管理工作进行了自查，自查得分99分，现将自查情况报告如下：

　　一、质量管理体系建立情况

　　工程项目建立健全了项目法人负责、监理单位控制、施工单位保证和政府质量监督相结合的质量管理体系。一是健全了质量管理机构。参建各单位均成立了质量管理的相关科室，委托XX工程质量检测技术有限公司负责第三方质量检测，并在施工现场成立了实验室。二是完善了质量管理制度。根据水利部及XX市有关规定制定了适用于本工程的质量管理措施和办法，成立了工程现场验收小组,20xx年6月按照《XX市水利工程质量监督管理细则》的有关规定，办理了《XX市水利工程质量监督书》（X水质监20xx—10号）。三是加强了工程施工质量的控制管理和施工单位资信管理。质量验收和检测工作严格实行“三检制”管理，在各参建单位的全力配合下，工程自开工以来未出现一次质量事故。

　　二、质量管理机构的建立

　　项目业主XX公司XX水库项目部建立并完善了本工程的质量、安全等各项管理体系，调整了XX水库工程建设质量管理领导小组及验收小组。领导小组由业主、设计、监理、承包商现场主要负责人和分管领导组成。业主项目经理为组长，项目总工主管，业主质量管理处具体组织管理、施工技术处协管。构建由业主监督、监理控制、承包商实施的质量管理框架，共同对建设过程的各个环节进行管理。

　　三、质量管理文件执行

　　XX水库工程建设实施过程中，我部管理人员严格按照并遵守国家相关法律法规、行业规范以及上级主管部门颁发的纲领性文件等开展现场工作，认真领会设计文件和设计意图，并按照设计文件监督施工单位照图施工。目前，我部执行的相关标准有：《工程建设标准强制性条文》、《水利工程建设监理规范》（SL288-20xx）、《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-20xx）、《水利水电建设工程验收规程》（SL223-20xx）、《水利水电工程金属结构与机电设备安装技术规程》（SL400-20xx）、《水利水电工程施工组织设计规范》（SL303-20xx）、《水工混凝土试验规程》（SL352-20xx）、《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL398-20xx）、《水利水电工程土建施工安全技术规程》（SL399-20xx）、《水利水电工程施工作业人员安全操作规程》（SL401-20xx）以及电力行业颁布的水工混凝土施工、钢筋施工、模板施工、沥青混凝土施工（试验）、砂石骨料试验、基础开挖等行业标准。

　　四、质量管理措施

　　（一）聘请监理、咨询单位协助管理

　　1.XX年X月监理单位进场后，组建了XX工程建设监理有限公司XX枢纽工程项目监理部，由监理公司委派总监理工程师XX任总监。XX年X月完善补充合同后组建了XX枢纽工程项目监理部，监理公司进场后编制了监理规划和监理实施细则，在施工过程中采取旁站、巡视、跟踪检测等方式进行监理。并根据XX市水利局、XX市建设工程监理协会对监理人员岗前培训要求，对派驻现场的监理人员进行了岗前培训。进一步提高了管理水平。

　　2.由于大坝地质条件复杂，XX（集团）公司、XX水利局多次到工地视察，并专门组织专家对本工程基础处理等主要技术难题进行咨询论证。XX年X月咨询单位进场后，成立咨询项目部由现场工作组与后方专家组构成，现场工作组由具有丰富岩溶处理经验的技术人员组成，主要负责现场工作（如现场咨询建议、现场技术巡查等）。后方专家组主要负责对现场工作组的重大技术咨询建议进行审查（必要时组织院内专家委员会讨论），并实时指导现场工作组的工作。在20xx年前先后提交了29份咨询建议，对建设产生起了较好的效果，对工程技术、质量作出较好的保障。

　　（二）现场质量管理措施

　　质量领导小组以XX有限公司XX工程项目经理为组长，各参建单位分管工程质量的领导为成员，不定期开展质量检查工作。同时各参建单位相应的制定了完整的工程质量管理体系，并以文件、报告的形式报监理审批。各单位根据各自的'管理体系建立了自己的质检机构，落实了专职的质量检测人员，明确了质量责任、落实了质量职责。监理单位根据各单位上报的质量管理体系对现场施工进行质量监理，首先是严格落实“三检制”，具体落实到每一个环节，最后由监理对每一部位进行质量把关签字。上一环节不符合质量要求的，决不允许进入下一环节的施工。同时工程施工中由监理牵头每半月召开一次参建各方参加的监理旬会，认真总结半月当中的工程质量、进度、安全等问题，并安排下半月的工程质量、进度、安全计划。

　　五、质量管理效果

　　（一）质量总体评价

　　我部通过对已完工程施工实体质量抽查和检测单位对实体质量飞检结果，工程混凝土强度等级满足设计强度要求，沥青混凝土施工质量满足设计和规范要求，施工原材料质量满足规范或标准要求。

　　1.开工至今，进场水泥检测除坝基固结灌浆Cg-330批次水泥安定性不合格外，质量均能GB175-20xx标准要求。

　　2.进场钢筋原材料检验、焊接工艺检验结果均能满足规范要求。

　　3.人工砂石骨料取样检验结果满足设计和规范要求。

　　4.混凝土外加剂进场取样检验结果满足规范要求。

　　5.灌浆水泥浆液制备比重满足设计要求。

　　6.压力管道母材、焊材、防腐材料质量满足行业标准要求，进场标准节不合格的整改，达到合格标准。

　　7.施工单位进行原材料、中间产品、半成品、工程实体质量检验共3700组，监理/业主抽检共1102组，合格率100%。

　　（二）第三方强制检测

　　本工程委托XX公司作为工程质量的第三方检测单位，该单位承担工程检测任务后，配备了现场检测人员，建立了现场实验室，配备了现场检测的设备，编制了详细的检测大纲和实施细则，并报监理审批。监理单位根据报审的检测大纲对检测工作实行全过程的见证监理。截止10月30日，完成强制检测情况为：原材料、中间产品施工检测取样3700组，合格3700组，强制抽样检测1102组，合格1102组，抽检频率大与规范要求的20%，满足规范要求。验收检测单位为XX市水利工程质量监督中心站授权的XX质量检测站。

　　（三）工程验收情况

　　20xx年10月26日，XX水库右岸溶洞处理分部工程验收在工地现场施工单位二楼会议室召开。会议由XX有限公

　　司主持，成立了以XXX为组长、XXX为副组长的技术咨询专家组。专家组会前查看了溶洞处理分部工程现场，查阅了各单位的相关资料，会上各参建单位就右岸溶洞处理分部工程的设计方案、施工情况、监理工作情况、检测成果进行了介绍，经充分讨论、研究。专家组同意了进行下阶段相关部位的施工。

　　六、明确后续管理工作责任目标

　　我司已经制定了XX水库20xx年的施工进度计划，并下发给各参加单位，要求各单位严格按照此工期计划，合理组织，确保质量、安全、工期。除业主内部明确责任人以外，各单位也相应的明确责任人，对完不成目标任务的，对监理、设计、承包商将严格按照合同的约定，进行处罚，并对业主内部管理人员，将进行问责。

质量月的自查报告4

　　为提高工程质量，确保安全生产，根据《重庆市渝北区城乡建设委员会关于在全区开展建设工程“质量月”活动的通知》文件精神，我项目部于9月21日对所施工的金科·东方王府A1栋～A4栋进行了全面质量大检查。现将有关检查情况汇报如下：

　　一、自查情况

　　成立临时检查组，由项目经理牵头，生产经理、技术负责人、质检员、技术内业、资料员及各栋号主管工长、各班组长参加，对本工程的建设程序、自身建设行为、工程实体质量、施工资料进行全面检查。从检查情况看，该项目工程建设基本程序履行较好,工程质量处于受控状态，具体表现在：

　　1、本工程为重庆市搏展房地产开发有限责任公司开发的花园洋房。同建设方已签定了建设工程施工合同，并已办理了建设工程施工许可手续。建设程序合法。

　　2、本工程各分部分项工程严格执行报验程序。原材进场检查合格证、检验报告，对需要抽检的材料按要求进行了见证取样。各施工工序严格执行“三检制”并报监理工程师验收合格后再进入下步工序。所有隐蔽工程在隐蔽前都按要求进行了验收。

　　3、工程实体质量总体较好，处于受控状态。但仍有不足之处，如质量通病仍然存在，细部处理不到位。

　　4、工程资料方面。施工组织设计，各分部分项工程专项施工方案都已齐备。各工序施工资料与现场同步。

　　二、存在的问题

　　此次大检查，项目部上下都十分重视，虽然总体情况较好，但是从中仍然暴露出一些问题，具体如下：

　　1、同条件试块没有按规范要求放置在现场指定位置；

　　2、局部钢筋绑扎不规范；

　　3、施工资料虽与现场同步，但没有及时签字；

　　4、工程质量通病或多或少的存在，细部处理不到位；

　　三、今后的工作

　　1、及时整改，严格督查。对此次检查中发现的.问题，已引起项目部高度重视，并责令责任人、责任班组抓紧整改，确保整改落实到位，尤其是对存在质量隐患的，必须跟踪监管，坚持绝不放过的原则，明确专人督查，责任人整改落实到位。对整改不力或整改不到位的责任人一律从重处罚。

　　2、完善机制，长效管理。进一步督促各施工班组树立规范管理意识，健全项目质量保证体系，确保现场管理人员到岗到位，落实措施，明确责任，严把质量关，促进生产平稳发展。

　　3、抓典型、树新风。各班组进场前明确质量目标，对质量不达标或超出规范的班组，进行严格从重处罚。对质量意识高、成型质量好的班组给予奖励，以此来约束和激励各作业班组提高质量意识，从而提高重庆市建设工程质量水平。

质量月的自查报告5

　　根据省局《关于开展行政执法案件检查的通知》(川工商办〔20xx〕247号)的要求，我局迅速组建专班、集中时间对20xx年7月1日至20xx年6月30日期间办结的行政处罚和20xx年以来的行政审批案卷进行自查和评查，现将相关情况报告如下：

　　一、领导重视、组织严密

　　为认真落实好省局行政执法案件检查工作的安排部署，我局主要领导高度重视，召开专题会议，研究落实自查方案，深刻领会抓好自查的意义，并且提出把这次行政执法案件的自查和评查，作为进一步规范和提升工商行政执法水平的有力举措。为确保各局认真自查、集中评查，提出“两坚持、三严格”即：坚持行政许可评查涵盖所有登记法规、坚持行政处罚案卷涵盖所有工商业务，做到涉及所有业务范围;严格执行评查制度和评分标准、严格按照评查程序、严格梳理疑难问题不遗漏，认真总结经验不瞎评。为此成立了由分管领导任组长，法规科、企业科、个体科负责人为成员的案卷评查领导小组，从县区局抽调行政审批、核审人员、经检执法等岗位业务骨干共同组成行政执法评查工作小组，就检查的组织形式、重点内容、实施方案步骤等事项进行了统一安排，评查采取“一案两评”即先由各县区抽调人员实行交叉初评，再由市局相关科室汇同复评，以此保证案卷评查的公正性和准确度;认真做好评查情况分析通报准备。

　　二、重点突出、狠抓落实

　　根据文件要求，此次行政执法案卷检查，我们除了重点对已结案的行政处罚案卷的办案程序、行政强制措施、适用法律、证据效力及规范使用行政处罚文书等情况外，同时还对行政许可的合法性和适当性进行检查，具体包括：事实认定、证据采集、行政处罚法律适用和公正性、办案程序、采取强制措施、法律文书使用、行政处罚决定书、案件执行及罚没财物收缴、立卷等方面。

　　20xx年7月1日至20xx年6月30日期间办结的一般程序行政处罚案件全市共计查办1612件，简易程序案件950 件，此次行政执法案卷自查，集中抽查县区局行政处罚案卷各10卷共50卷，行政许可案卷560卷。评查主要分为二个步骤，第一阶段为评查。行政执法评查小组对所属具有行政执法权的5个相关单位的行政执法案卷随机抽取，均采用“一案两评”的方式步骤评查。评查组通过实地检查、个案剖析等方法，点面结合，检查到基层执法单位;第二为阶段总结整改。市局组织召开了由各县区局局长、分管局领导和相关业务科(股)队人员参加的全市工商系统行政执法评查通报分析会，对评查的情况从问题危害及影响、问题产生原因进行分析，对评查发现的问题，从如何应对和整改提出具体措施和要求，对问题以通报方式督促落实。

　　通过评查我们发现，在这610件涉及行政处罚、行政许可的案卷中，案卷登记程序合法，登记材料齐全，处罚主体正确，处罚依据明确，处罚种类和适用准确，案卷制作比较规范。全市全年无败诉或复议被撤销案件。

　　三、总结经验、落实制度

　　总体来说，行政执法案卷检查情况较好，我局行政执法案卷质量较高，这是我局行政执法水平进一步提高的结果，之所以能够出现上述情况，主要是做好了几个方面的监督工作：

　　(一) 对执法程序的监督切实到位

　　行政处罚程序更加合法。重实体轻程序现象有了明显改善，立案、查处、核审、执行“四分离”制度得到健全。各办案机构严格依照规定查办案件，全市所有自查案卷未发现明显违反法定程序查办的案件，所有办案人员和机构的程序性意识切实得以加强，杜绝“轻程序，重实体”。法制机构、监察机构对办案人员和办案机构对执法程序的监督突显成效。

　　(二) 对案件实体的监督更加有力

　　办案机构对案件事实和证据的理解更加深刻到位，法制机构严把核审关，对事实不清、证据不足的.案卷决不和稀泥，决不装糊涂，从自查情况看，查办的案卷均已做到事实清楚、证据充分，实体性监督有力到位。特别是证据收集的更加全面，各办案机构对证据收集的意识增强，证据收集也较为全面，更加重视对书式证据及旁证材料的提取，收集证据的方式也较为规范，多数现场检查记录记载全面、有序。基本上做到了证据确凿、真实、关联度强。

　　(三) 对强制措施使用的监督扎实有序

　　全市各办案机构均全部使用新式强制文书，行政强制措施实施更加规范。申领和使用强制文书均严格依照规定审批、登记、备案和归档保存，同时留存一份交监察室备案，加强监督。实施强制措施的文书中引用的法律条、款、项具体和诉权告知较清楚;实施行政强制措施后能够依法及时解除行政强制措施或没收非法财物。加强强制措施文书使用的监督，确保行政强制措施的合法合理。

　　(四) 对案件执行工作的监督程序化、制度化

　　加大了对执行结果的监督，完善了处罚决定的执行的相关规定，定责定人负责案件的执行，对有能力履行处罚决定的当事人一律申请法院强制执行，全市申请法院强制执行案件85件，执行罚没款40余万元。对没有履行能力和经批准分期履行的，依程序审批、登记和备案员，杜绝徇私，畸轻畸重，确保案件的执行。

　　(五) 对社会层面的监督切实加强

　　各办案机关均高度重视实际工作的社会效应，更加注重民生、民情，加大了关系民生的经济违法违章案件的查处，聘请了政风行风监督员，定时和不定时听取人大代表、政协委员以及经营业主的意见和建议。加强社会各层面的实际监督，各办案机构对关系民生的违法案件查处更加有力，从查办案件类型看，涉及食品安全、产品质量和酒类商标侵权案件较以前有明显上升，从而也体现出各级工商行政管理机关把监管维权的重点放在关注民生维护民利上，执法理念和监管方式有了提升和转变。

　　四、存在的问题

　　虽然总体看案件质量较好，但仍还存在一些问题。

　　⑴、“轻现检重询问”取证导向突出;

　　⑵、个别案件程序存在瑕疵，主要是核审和局领导签批环节;

　　⑶、未客观搜集证据或搜集证据未形成证据链;

　　⑷、新文书填写不规范，主要是《行政强制法》实施后“现场检查笔录”和“实施行政强制措施措施决定书”填写不规范;

　　⑸、案卷的装订不规范。

　　五、整改措施

　　虽然我们行政执法质量有所提高、执法能力不断增强。但离上级部门的要求尚有距离，仍存在一些不足，在今后行政执法工作中，我局将进一步落实各项行政执法制度，规范行政执法行为，提高认识，进一步提升依法行政的水平。对于发现的问题，我局将立即着手整改，对执法案卷通报分析会所通报的问题，市局备案登记，责令各办案单位限期自行整改，并上报整改情况，采取有效的措施，杜绝此类现象的再次发生。同时，探索建立健全长效机制，促进和保障执法水平和能力持续提升，一是要加大培训，全面提高执法人员整体素质和执法水平;二是要健全完善长效评查制度;三是要继续加大监督力度，改善监督的方式和方法，以科学、全面的监督机制保障执法工作的合法、合理、高效和廉洁。

质量月的自查报告6

　　根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

　　个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

　　（三）住院病历书写中还存在的问题。

　　1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

　　2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

　　3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　二、整改措施：

　　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的.问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

　　3、加强病案质量的管理。

　　在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培

　　训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

质量月的自查报告7

　　为贯彻落实旗食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以院长为组长的自查小组，按照西乌旗卫生局印发的《关于切实加强各级医疗机构药品、医疗器械安全管理工作的通知》和《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：

　　一、机构、人员与制度：

　　我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药械科负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理规章制度作为保障，并认真组织实施。同时建立健全了我院药事管理委员会、临床合理使用抗菌药物监督指导小组等。

　　我院害建立了继续教育培训计划，重点培训了《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》《医疗器械监督管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《内蒙古自治区20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规、民族药品及医疗基本理论和旗卫生局印发的关于加强药品、医疗器械监督管理、存放保存、使用方面的规范性文件等来提高人员素质，进一步规范了药品、医疗器械从采购、验收入库以及存放保管到使用等所有环节，严格按照规定进行。对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。

　　二、采购与验收：

　　严格按照上级卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。

　　三、落实规范药房管理制度：

　　严格按照规范药房的标准，对全院的蒙西药房、药库进行管理。

　　四、药品储存与养护：

　　仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库，分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。

　　五、药品的调配：

　　药剂人员调配药品时，必须凭注册的执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。

　　六、不良反应监测：

　　建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。

　　七、特殊药品：

　　特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。

　　八、检查中发现的问题：

　　通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的'自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各科室相关人员务必按制度认真整改，并落实到人。

　　九、整改情况：

　　我院在自查与互查的基础上分别整改了以下几个问题：

　　1、制订了易混淆药品的制度与标识，并贴在了分类出来的易混淆药品旁边。

　　2、制订了以民族医药为主的在职教育培训制度及培训计划。

　　3、制订了医疗器械进货检验记录制度。

　　4、制订了医疗器械不良事件监测制度。

　　5、加强了大型医疗设备的养护与保养。补写了医疗器械检查、养护及相关记录，并且将长期执行。

　　6、加强了不良反应和医疗器械不良事件监测工作。

　　在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。